Pri úraze zubov dieťaťa je potrebné rozlišovať niekoľko nárokov, ktoré v závislosti od okolností môžu vzniknúť – najčastejšie sa bude jednať o náhradu za bolesť a sťaženie spoločenského uplatnenia, úhradu nákladov spojených s liečením, prípadne osobitný nárok, ktorý vzniká v prípade uzatvorenia zmluvy o poistení.
Možnosť uplatnenia nároku na náhradu škody na zdraví vzniká, ak bola škoda spôsobená protiprávnym zavineným konaním škodcu.
Hlavným podkladom pre stanovenie výšky náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia je lekársky posudok. (§ 3 a 4 zákona č. 437/2004 Z. z.) Lekársky posudok je výsledkom posúdenia bolesti a sťaženia spoločenského uplatnenia pri úrazoch, chorobách z povolania a iných poškodeniach na zdraví (podľa § 16 zákona č. 576/2004 Z. z.).
Vydáva ho poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a posudzovanie vykonáva poskytovateľom určený lekár. Posudzujúcim lekárom je lekár, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví.
Lekársky posudok sa vydáva na žiadosť osoby, ktorej sa má posudzovanie týkať, alebo na žiadosť právnickej osoby so súhlasom takejto osoby (forma žiadosti nie je zákonom určená, preto sa nevyžaduje obligatórne písomná).
Pri maloletých deťoch (do 18.roku veku, okrem prípadov, ak dieťa nadobudlo plnoletosť uzavretím manželstva, čo je možné od 16.roku veku) podáva žiadosť zákonný zástupca dieťaťa.
Zákonným zástupcom sú v súlade s § 31 ods. 1 zákona č. 36/2005 Z. z. o rodine rodičia maloletého dieťaťa, ktorí ho zastupujú v rozsahu, v akom nie je spôsobilé na právne úkony. Za zákonného zástupcu v zákonom stanovených prípadoch sú považovaní aj opatrovník, poručník, iná fyzická osoba ako rodič, ktorá má maloleté dieťa zverené do osobnej starostlivosti,osoby, ktorým bolo dieťa rozhodnutím súdu zverené do náhradnej starostlivosti alebo pestúnskej starostlivosti, budúceho osvojiteľa, osoba, ktorá má dieťa zverené na základe predbežného opatrenia nariadeného súdom alebo štatutárneho zástupcu zariadenia, v ktorom sa vykonáva rozhodnutie súdu o nariadení ústavnej starostlivosti alebo rozhodnutie súdu o uložení ochrannej výchovy.
Lekársky posudok nie je zdravotnou starostlivosťou, keďže nijako neprispieva k zdravotnému stavu osoby. Podľa § 13 zákona č. 576/2004 Z. z. sa vypracovanie lekárskeho posudku zaraďuje medzi služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, preto ho musí mať zmluvný poskytovateľ uvedený v zozname zdravotných výkonov a služieb, pri ktorých možno požadovať úhradu. Podľa § 38 ods. 11 zákona č. 577/2004 Z. z. vypracovanie lekárskeho posudku uhrádza fyzická osoba alebo právnická osoba, na ktorej vyžiadanie sa lekársky posudok vypracoval, avšak v prípade prijatia úhrady za túto službu je súčasne poskytovateľ povinný vydať pokladničný doklad o výške úhrady alebo faktúru.
Maximálna výška úhrady za vyhotovenie lekárskeho posudku nie je zákonom stanovená, rovnako nie je hradená v rámci zdravotných výkonov plne alebo čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia, preto si ju má zmluvný, ale aj nezmluvný poskytovateľ určiť v osobitnom cenníku, tak aby bola pacientovi známa a zohľadňovala reálne náklady na zhotovenie.
Ak by poskytovateľ, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví, odmietol posúdenie zdravotného stavu pacienta a vypracovanie lekárskeho posudku na jeho žiadosť, dopúšťa sa porušenia osobitných predpisov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti (§ 79 ods. 1 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z.), za čo mu od orgánu príslušnému na vydanie povolenia môže hroziť sankcia až vo výške 16 596 eur.
1.) Určenie náhrady za bolesť
Bolesť je ujma spôsobená poškodením na zdraví, jeho liečením alebo odstraňovaním jeho následkov.
Podľa § 3 zákona č. 437/2004 Z. z. sa náhrada za bolesť poskytuje jednorazovo, pričom musí byť primeraná zistenému poškodeniu na zdraví, priebehu liečenia alebo odstraňovaniu jeho následkov. Sadzby bodového hodnotenia za bolesť sú ustanovené v prílohe č. 1 k zákonu v I. a III. časti.
Ak niektoré poškodenie na zdraví nie je uvedené v sadzbách v prílohe č. 1 zákona, použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno z hľadiska bolesti najlepšie porovnať. Na porovnanie možno použiť len príslušné sadzby uvedené pre poškodenia na hodnotenie bolesti, a nie položky a sadzby, určené pre hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia, u ktorých suma bodov vychádza z iných kritérií, ako pri hodnotení bolesti.
Konkrétne zásady hodnotenia náhrady za bolesť upravuje § 9 zákona č. 437/2004 Z. z. z nich napríklad vyplýva, že posudzujúci lekár pri hodnotení bolesti podľa sadzieb ustanovených v prílohe, pri určovaní bodového hodnotenia hodnotí akútnu fázu bolesti. Ak je sadzba bodového hodnotenia za bolesť ustanovená rozpätím bodov, pri hodnotení sa prihliada na rozsah a spôsob poškodenia na zdraví, jeho závažnosť a priebeh liečenia vrátane náročnosti liečenia a na vzniknuté komplikácie. Pri ľahšom alebo kratšom priebehu liečenia bolesti sa použije počet bodov pri dolnej hranici rozpätia bodov a pri ťažšom alebo dlhšom priebehu liečenia sa použije počet bodov pri hornej hranici rozpätia bodov. Ak poškodený utrpel súčasne viac poškodení na zdraví, hodnotí sa bolesť za každé poškodenie na zdraví osobitne a bodové hodnotenia sa sčítavajú.
2.) Určenie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia
Sťaženie spoločenského uplatnenia (ďalej len „SSU“) je stav v súvislosti s poškodením na zdraví, ktoré má preukázateľne nepriaznivé následky pre životné úkony poškodeného, na uspokojovanie jeho životných a spoločenských potrieb alebo na plnenie jeho spoločenských úloh.
Tak ako v prípade hodnotenia bolesti, aj hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia vychádza zo zásady objektívnosti. Podľa § 4 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z., náhrada za SSU, ktorá sa poskytuje jednorazovo, musí byť primeraná povahe následkov a ich predpokladanému vývoju, a to v rozsahu, v akom sú obmedzené možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a v spoločnosti.
Sadzby bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia sú ustanovené v prílohe č. 1 v II. časti. Rovnako ako v prípade hodnotenia bolesti, je metóda „porovnania“ možná aj v prípade hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia. Konkrétne poškodenie zdravia sa ohodnotí sadzbou, určenou pre iné poškodenie na zdraví, ktoré z hľadiska sťaženia spoločenského uplatnenia má obdobný charakter ako hodnotené poškodenie zdravia. Na „porovnanie“ sa uplatňuje to poškodenie na zdraví, s ktorým možno hodnotené poškodenie najlepšie porovnať z hľadiska sťaženia spoločenského uplatnenia. Z uvedeného vyplýva, že na „porovnanie“ možno použiť len príslušné sadzby uvedené pre poškodenia na zdraví pri hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia, a nie položky a sadzby, určené pre hodnotenie bolesti, u ktorých suma bodov vychádza z iných kritérií.
Ak sa poškodenému už poskytla náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia a vzniklo také zhoršenie následkov, ktorých vývoj sa pri pôvodnom hodnotení následkov nepredpokladal, poškodený má nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia vo výške ustanovenej v § 10 ods. 7. Ten uvádza, že pri hodnotení následkov, ktorých vývoj sa pri pôvodnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia nepredpokladal, hodnotenie sa vykoná novým lekárskym posudkom; v lekárskom posudku sa z bodového hodnotenia, ktoré zodpovedá zdravotnému stavu poškodeného po zhoršení následkov, odpočíta bodové hodnotenie určené pôvodne vydaným lekárskym posudkom.
Zásady pre hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia sú uvedené v § 10 zákona.
Záver:
Na základe uvedeného je možné konštatovať, že subjektom, ktorý je povinný vyhotoviť lekársky posudok je posudzujúci lekár, ktorý je určený poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
Po jeho vyhotovení ho pacientovi vydá poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolesti alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby, ktoré požiadali o vydanie lekárskeho posudku požiadať o vyhotovenie znaleckého posudku podľa zákona č. 382/2004 Z. z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch.
Na okraj je potrebné uviesť, že pri škode na zdraví sa uhrádzajú aj náklady skutočne a účelne vynaložené na liečenie poškodeného. Rozsah úrady účelne vynaložených nákladov je podľa slovenskej judikatúry vykladaný široko a zahŕňa napríklad aj náklady na protézy, náklady spojené s rehabilitáciou a ďalšie náklady spojené s liečením. Od účelne vynaložených nákladov je potrebné odlišovať náklady liečenia vynaložené zdravotnou poisťovňou podľa zákona č. 580/2004 Z. z., nakoľko rozsah úhrady za liečenie poškodeného požaduje zdravotná poisťovňa od tretej osoby, ktorá ho spôsobila zavineným protiprávnym konaním.
Osobitná možnosť uplatnenia nároku poškodeného dieťaťa vzniká v prípade, ak preňho jeho zákonný zástupca uzatvoril poistnú zmluvu s poisťovateľom. V súlade s Občianskym zákonníkom, ak nastala poistná udalosť u poisteného dieťaťa a súčasne mu vznikol nárok na náhradu škodu voči osobe, ktorá ju zavinila, je možná kumulácia plnení z viacerých zdrojov bez ohľadu na skutočnosť, či ich súčet prevýši ujmu na zdraví, ktorú poistený (poškodené dieťa) utrpelo.